Bitte füllen Sie alle Felder aus. Wohnform DaueraufenthaltFerienaufenthaltTagesaufenthalt von bis Welches Zimmer wünschen Sie?EinzelzimmerDoppelzimmer Gewünschter Eintrittstermin Gegenwärtiger Aufenthaltsort * Personalien Nachname * Vorname* E-Mail Strasse * PLZ / Ort * Heimatort * Geburtsdatum * Zivilstand* Konfession* SV-Nummer (AHV-Nummer)* Angehörige oder Kontaktperson 1. Bezugsperson Nachname * Vorname* Strasse * PLZ / Ort * Tel. Privat / Mobile * Tel. Geschäft E-Mail Verwandschaftsgrad * 2. Bezugsperson Nachname Vorname Strasse PLZ / Ort Tel. Privat / Mobile Tel. Geschäft E-Mail Verwandschaftsgrad Hausarzt Vorname Nachname Telefon Nr. Strasse / Nr. PLZ / Ort Krankenkasse Gesellschaft * Strasse / Nr. PLZ / Ort * Versicherten-Nr. * Karten-Nr. * Kopie der Versicherungskarte Finanzielles Sie erledigen die finanziellen Angelegenheiten selbständig und ohne Hilfe (Sie sind zugleich Korrespondenz- und Rechnungsempfänger)Die finanziellen Angelegenheiten erledigt eine Vertrauensperson für Sie (Diese Person ist Rechnungsempfänger) Nachname * Vorname* Strasse / Nr. * PLZ / Ort * Tel. Privat / Mobile* Post / Korrespondenz an Bewohner an Bewohner abgebenan Rechnungsempfänger weiterleiten (Tarif gemäss Taxordnung) Erhalten Sie eine Hilflosenentschädigung?janein Erhalten Sie Ergänzungsleistungen?janein Haben Sie eine Pateintenverfügung?janein Rechtsstatus SelbstverantwortlichGesetzliche Vertretung gemäss Erwachsenenschutzrecht Art. 378Vertretungsberechtigte Person per PatientenverfügungVertretungsberechtigte Person per VorsorgeauftragBegleitbeistandschaftVertretungsbeistandschaftMitwirkungsbeistandschaftUmfassende Beistandschaft Bemerkungen Mit der Anmeldung wird der freiwillige Eintritt ins Pflegezentrum bestätigt und erklärt sich mit der Taxordnung und Datenschutzbestimmungen einverstanden. Es wird zur Kenntnis genommen, dass bei Eintritt ins Pflegezentrum ein separater Pensionsvertrag mit dem Bewohner abgeschlossen wird.
